Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego

Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą patologią stawową. Ze wszystkich cierpiących na nią osób 1% stanowią osoby ze zwyrodnieniem stawu skokowego.

Można wyróżnić dwa typy choroby zwyrodnieniowej – pierwotny (około 7% wszystkich przypadków choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego) i wtórny (pourazowo). Etiologia choroby jest wieloczynnikowa. W stawie skokowym ma ona najczęściej charakter wtórny, a głównym czynnikiem inicjującym rozwój zmian jest uraz. W stawie skokowym forma pierwotna występuje relatywnie rzadko w stosunku do innych stawów i dotyczy grupy osób starszych.

Chorobą może być zajęty zarówno staw skokowy górny, jak i dolny. Jest to o tyle nieprzyjemne, że nawet bez komponenty zapalnej, może ona wywoływać ból podczas obciążania, ze względu na duże siły oddziaływujące na stopę podczas chodu. Mimo, że zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się w porównaniu do stawów kolanowego i biodrowego wcześniej, choroba nie postępuje zbyt szybko i rokowanie jest dobre. Wynika to z lepszego przenoszenia sił na poziomie powierzchni obciążanych w stawie skokowym oraz ze zwiększonej wytrzymałości chrząstki tego stawu.

Czynnikami, przyczyniającymi się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej są:

  • wiek – wraz z wiekiem rośnie liczba przypadków;
  • płeć żeńska;
  • nadwaga;
  • wiotkość mięśniowa i więzadłowa.

Czynnikami inicjującymi rozwój choroby mogą być:

  • urazy – najczęściej młodsi, jednostronnie, łatwiej wrócić do aktywności, najczęściej połączone z urazem kostno-chrzęstnym;
  • choroby reumatyczne – łuszczycowe zapalenie stawów, problem autoimmunologiczny, po ustąpieniu komponenty zapalnej pozostają uszkodzenia stawu, znacznie większe upośledzenie funkcji w połączeniu z zajęciem innych stawów;
  • choroby wewnątrzstawowe – jałowe martwice, oddzielająca martwica chrzęstno-kostna, chrzęstniakowatość maziówkowata – bezpośredni wpływ na degenerację struktur stawowych ;
  • niestabilność – nadmierne i nieprawidłowe obciążanie, ciągła zmiana wzorca obciążania powierzchni stawowych;
  • wady anatomiczne – płaskostopie, stopa wydrążona, szpotawe ustawienie pięty (występuje prawie u wszystkich z chorobą zwyrodnieniową  stawu skokowego) – zaburzenia obciążenia powierzchni stawowych;
  • nieprawidłowe ustawienia kości – po złamaniach – zaburzenia osi obciążeń;
  • - infekcje bakteryjne – degeneracyjny wpływ procesu zapalnego na powierzchnie stawowe .

Choroba zwyrodnieniowa nie zawsze musi objawiać się bólem. Jego pojawienie się w dużym stopniu zależy od tego, która część stawu jest zajęta chorobą (obciążana, czy nie) oraz od komponenty zapalnej błony maziowej.  Jeśli pojawią się dolegliwości bólowe, mogą one dotyczyć kostki, części przedniej, tylnej przegubu stopy. Czasem może dołączać się do tego ból przodostopia czy też podudzia (dolna połowa). Dolegliwości pojawiają się podczas ruchu lub bezpośrednio po okresie spoczynku. Mogą mieć różne nasilenie. Charakterystyczne jest również ograniczenie ruchu w stopie. W zależności od stawu będzie to ograniczenie zgięcia/wyprostu w stawie skokowym górnym, bądź inwersji/ewersji (szpotawości/koślawości) w stawie skokowym dolnym. Często zwyrodnieniom towarzyszą trzaski podczas ruchu. Są one wynikiem zniszczenia warstwy chrzęstnej. Przypominają tarcie, trzeszczenie nierównych powierzchni. Obniżenie warstwy chrzęstnej może również prowadzić do niestabilności stawów. Przyczyniają się ku temu również liczne stany zapalne tkanek miękkich zabezpieczających przed zwichnięciami. W przebiegu choroby można zaobserwować zaniki mięśniowe (głównie łydka), które są efektem oszczędzania chorego stawu. Często w okolicy przegubu stopy można zaobserwować obrzęki. Pacjent często skarży się na blokowanie stopy (chrzęstne ciała wolne), uciekanie (niestabilność rzeczywista lub pozorna).

Leczenie zachowawcze powinno skupić się na poprawie ruchomości oraz siły mięśniowej. Doskonale sprawdza się tu terapia manualna oraz trening siłowy w pozycjach bezbólowych (zakresie bezbólowym). Jeśli ból staje się czynnikiem pierwszoplanowym, można zastosować techniki manualne zmniejszające ból (trakcja) lub też wspomóc się fizykoterapią. W przypadkach opornych na tego typu oddziaływanie wprowadza się farmakoterapię. Początkowo mogą to być niesterydowe leki przeciwzapalne przyjmowane doustnie. W celu jednak osiągnięcia szybszego i bardziej precyzyjnego efektu stosuje się ostrzyknięcia sterydowe, po których najlepiej jest odciążyć kończynę przez 4-5 dni. Istnieje również możliwość oddziaływania na staw przez suplementację. Stosuje się tu ostrzyknięcia kwasem hiauloronowym, skuteczność tego typu działań jest wciąż dyskutowana.

Leczenie chirurgiczne może obejmować:

  • artroskopię – czyszczenie stawu – wyjęcie wolnych fragmentów, wyrównanie powierzchni chrzęstnych, usunięcie przerostów błony maziowej;
  • artroplastyka dystrakcyjna – przy zastosowaniu aparatu (szkieletu) odciągającego od siebie powierzchnie stawowe;
  • osteotomie okołostawowe – wyrównanie zaburzeń ustawień osiowych kości w celu poprawy sposobu obciążania stawu;
  • artrodeza – zespolenie stawu, unieruchomienie;
  • alloplastyka – wszczepienie endoprotezy stawu skokowego.

Wszystkie formy chirurgicznej interwencji mają swoje konkretne wskazania i stosowane są tylko w ostateczności.