Ból ścięgna Achillesa i rozcięgna – skąd się bierze?

Ból w okolicy pięty i łydki to częsty problem u biegaczy i osób aktywnych, ale także u tych, którzy nagle zwiększają obciążenia lub długo chodzą w nieodpowiednim obuwiu. Rdzeniem problemu jest tendinopatia – zaburzenie przebudowy tkanek (dezorganizacja włókien kolagenu, pogrubienie, neowaskularyzacja), a nie „czyste zapalenie” [1]. Dotyczy to zarówno ścięgna Achillesa, jak i rozcięgna podeszwowego (plantar fasciopathy).

Typowe objawy i przyczyny (sport, biomechanika, wiek)

Objawy: poranna sztywność i „rozchodzenie”, ból przy pierwszych krokach; tkliwość 2–6 cm nad guzem piętowym (Achilles) lub przyśrodkowo na guzie piętowym (rozcięgno); ból przy wspięciach, bieganiu, skokach, czasem „zgrubienie” ścięgna [2].
Czynniki ryzyka: nagły wzrost kilometrażu, twarde podłoże, zużyte buty; ograniczona ruchomość skokowego, sztywność łydki, słabsza siła pośladków/łydki; płaskostopie lub nadmierna pronacja; wiek 30–60, nadwaga, cukrzyca, dyslipidemia [3].

Diagnostyka – badanie kliniczne, USG, różnicowanie

Badanie kliniczne i funkcjonalne: wspięcie jednonóż, ocena chodu/biegu, zakresy ruchu skokowego, test Windlassa (rozcięgno) [4].
USG / Power-Doppler: ocena pogrubienia, niejednorodności, neowaskularyzacji ścięgna; w rozcięgnie – entezopatia przyczepu [5].
Skale wyników: do monitorowania postępów zaleca się VISA-A (Achilles) i FAAM/FAOS (stopa/skokowy) [6,7].
Różnicowanie: złamanie zmęczeniowe kości piętowej, zapalenie kaletki, tarsal tunnel, rwa z odcinka lędźwiowego; „czerwone flagi”: nagły trzask i brak możliwości wspięcia (podejrzenie zerwania), obrzęk/rumień z gorączką, ból nocny bez obciążenia [8].

Leczenie zachowawcze – ćwiczenia ekscentryczne, obuwie, wkładki

Rdzeń terapii stanowi „ładowanie” ścięgna – ćwiczenia siłowe z kontrolowaną progresją.

Ekscentryka / HSR (heavy slow resistance) – ścięgno Achillesa:

• Klasyczny protokół Alfredsona (powolne opuszczanie pięty na stopniu, 3×15 z ugiętym i 3×15 z wyprostowanym kolanem, 2×/dzień przez ~12 tyg.) skutecznie zmniejsza ból i poprawia funkcję [9–11].

• Alternatywnie HSR: 3–4 serie po 6–8 powt. przy 70–85% 1RM co 2–3 dni – klinicznie porównywalne efekty do ekscentryki, czasem większa satysfakcja pacjentów w krótkim terminie [12].

Rozcięgno podeszwowe:

• Specyficzny stretching rozcięgna (pociąganie palców stopy do grzbietu) 3×30–45 s, 2–3×/dzień – lepszy niż samo rozciąganie ścięgna Achillesa; efekty utrzymują się długoterminowo [13,14].

• Wzmacnianie łydki (podwójne → pojedyncze wspięcia, progres do obciążenia zewnętrznego), ćwiczenia krótkich mięśni stopy (short-foot) [2,3].

Dawkowanie bólu i progres: toleruj ból do 3/10 podczas i do 24 h po wysiłku; jeśli >5/10 lub utrzymuje się >48 h – cofnij obciążenie [3].
Modyfikacja aktywności: czasowo ogranicz bieganie/skoki, wybierz rower/pływanie/ergometr; powrót „co drugi dzień”, progres objętości o ~10%/tydz. [3].
Obuwie i wkładki: świeże buty, tymczasowe podpiętki 6–10 mm przy tendinopatii Achillesa; przy plantar fasciopathy – tłumienie pięty i podparcie łuku. Dowody: wkładki dają małe, krótkoterminowe korzyści; prefabrykowane ≈ indywidualnym [15]. Podpiętki mogą krótkoterminowo zmniejszać dolegliwości i kąt zgięcia grzbietowego [16,17].

Kiedy dodatkowe terapie?

Jeśli po 6–12 tygodniach dobrze prowadzonego programu ćwiczeń poprawa jest niewystarczająca, dołącz terapie wspomagające (nie zamiast ćwiczeń).

Fala uderzeniowa

• Jak działa: mechanotransdukcja, modulacja bólu i angiogenezy, stymulacja przebudowy kolagenu [18].

• Skuteczność: silne dowody w przewlekłej plantar fasciopathy (rESWT/fESWT skuteczniejsza niż placebo) [19–21]. W tendinopatii Achillesa – efekt korzystny zwłaszcza w przyczepowej i jako dodatek do treningu w mid-portion [22–24].

• Praktyka: 3–6 zabiegów co 5–10 dni, 1500–3000 impulsów, typowe energie 0,08–0,25 mJ/mm² (zakres zależny od urządzenia i wskazań) [18–24].

• Gdzie wykonać? → Fala uderzeniowa w BodyMove – Warszawa

Laser HILT / SIS

Może przynieść krótkoterminową ulgę przeciwbólową i ułatwić wejście w program siłowy; baza dowodowa rośnie, ale jest mniej spójna niż dla ćwiczeń i ESWT – traktować jako uzupełnienie [25].

INDIBA® (diatermia RF)

U części pacjentów zmniejsza sztywność i poprawia tolerancję obciążeń, szczególnie w dolegliwościach przewlekłych; dowody wspierające rolę uzupełniającą [26].

Inne opcje: taping, terapia manualna oraz iniekcje. W mid-portion AT PRP nie wykazało przewagi nad placebo przy równoległej ekscentryce [27,28]. Zastrzyki steroidowe mogą dawać krótkoterminową poprawę w wybranych protokołach (np. wstrzyknięcie peritendinous pod kontrolą USG + ćwiczenia), ale wymagają ostrożności i nie podaje się ich do samego ścięgna Achillesa ze względu na ryzyko osłabienia [29,30].

Algorytm krok po kroku (schemat: od ćwiczeń → terapie wspomagające → dalsze kroki)

1. Diagnoza: kliniczna ± USG; wyklucz „red flags”; oceń wyjściowo VISA-A/FAAM [6,7].

2. Faza I (0–2 tyg.): edukacja, modyfikacja aktywności; izometryka/lekka ekscentryka; obuwie, podpiętki (czasowo); stretching rozcięgna/łydki przy sztywności [9,13,16].

3. Faza II (3–6 tyg.): pełny program ekscentryczny lub HSR; ćwiczenia krótkich mięśni stopy; powrót do biegania wg tolerancji [9,12].

4. Re-ocena (ok. 6 tyg.): jeśli poprawa <30–50% → dołącz falę uderzeniową ± HILT/INDIBA® [19–26].

5. Faza III (7–12 tyg.): kontynuuj program; wprowadzaj plyometrię i szybsze biegi tylko bez zaostrzeń.

6. Po 12 tyg.: przy braku satysfakcjonującej poprawy – poszerzona diagnostyka (RTG/MRI wg wskazań), rozważenie terapii iniekcyjnych / konsultacja ortopedyczna [27–30].

7. Powrót do pełnej aktywności: brak bólu spoczynkowego, ból wysiłkowy ≤2/10 i nie utrzymuje się >24–48 h, symetria siły/wytrzymałości, akceptowalny wynik VISA-A/FAAM [6,7].

Profilaktyka nawrotów (stretching, periodyzacja treningu)

• Siła cały rok: 2×/tydz. ćwiczenia łydki (z obciążeniem), krótkie mięśnie stopy, pośladki [3].

• Stretching celowany: gastrocnemius/soleus i rozcięgno 3×30 s po treningu lub w dni nietreningowe [13,14].

• Periodyzacja i powrót: tygodnie lżejsze co 3–4 tyg.; progres ≤10%/tydz.; mieszaj nawierzchnie; pracuj nad kadencją i lądowaniem pod środkiem ciężkości [3].

• Obuwie: rotuj 2 pary, wymieniaj co 500–800 km; unikaj nagłych zmian dropu/twardości [15–17].

Dlaczego warto działać wcześnie

Największy wpływ na wynik ma dobrze zaprogramowany trening siłowy ścięgien z kontrolą obciążeń, a terapie jak fala uderzeniowa czy HILT/INDIBA® pełnią rolę wzmacniaczy efektów, gdy same ćwiczenia nie wystarczają. W BodyMove łączymy diagnostykę, plan ćwiczeń i nowoczesne technologie, prowadząc Cię bezpiecznie przez cały algorytm leczenia.
→ Umów falę uderzeniową w BodyMove

Piśmiennictwo (wybór)

1. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? Br J Sports Med. 2009.

2. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy of tendinopathy. Br J Sports Med. 2009.

3. Malliaras P, Barton CJ, et al. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes. Sports Med. 2013.

4. Kibler WB, et al. Clinical examination of the foot and ankle. J Orthop Sports Phys Ther. 2013.

5. Öhberg L, Alfredson H. US/Power-Doppler in Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004.

6. Robinson JM, et al. VISA-A questionnaire: reliability & validity. Am J Sports Med. 2001.

7. Martin RL, et al. FAAM: development & validation. Foot Ankle Int. 2005.

8. Jarvinen TA, et al. Achilles tendon injuries. Scand J Med Sci Sports. 2005.

9. Alfredson H, et al. Heavy-load eccentric calf training in chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998.

10. Öhberg L, et al. Eccentric training changes in Achilles tendon structure (US). Br J Sports Med. 2004.

11. van der Plas A, et al. Five-year follow-up after eccentric training for Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2012.

12. Beyer R, et al. Heavy-slow resistance vs eccentric training for Achilles tendinopathy (RCT). Am J Sports Med. 2015.

13. DiGiovanni BF, et al. Plantar fascia-specific stretching (RCT). J Bone Joint Surg Am. 2003.

14. DiGiovanni BF, et al. Two-year follow-up of plantar fascia-specific stretching. J Bone Joint Surg Am. 2006.

15. Landorf KB, et al. Effectiveness of foot orthoses for plantar fasciitis (RCT). Arch Intern Med. 2006.

16. Rabusin CL, et al. Heel lifts for mid-portion Achilles tendinopathy (RCT). Br J Sports Med. 2021.

17. JOSPT Clinical Practice Guideline—Achilles pain, stiffness, muscle power deficits. JOSPT. 2024.

18. Speed C. A systematic review of shockwave therapy in tendinopathy. Curr Opin Rheumatol. 2014.

19. Gerdesmeyer L, et al. Radial ESWT for chronic plantar fasciitis (multicenter RCT). J Bone Joint Surg Am. 2008.

20. Gollwitzer H, et al. Focused ESWT for plantar fasciitis (RCT). J Bone Joint Surg Am. 2015.

21. Malay DS, et al. ESWT vs sham for plantar fasciitis (RCT). J Foot Ankle Surg. 2006.

22. Rompe JD, et al. ESWT vs eccentric loading for insertional Achilles tendinopathy (RCT). Am J Sports Med. 2008.

23. Rompe JD, et al. Adding ESWT to eccentric loading for mid-portion Achilles (RCT). J Orthop Sports Phys Ther. 2009.

24. Paantjens MA, et al. ESWT for Achilles tendinopathy (systematic review). 2022.

25. Leal Junior ECP, et al. High-intensity laser therapy in musculoskeletal conditions—overview. Lasers Med Sci. 2015.

26. Kumaran B, Watson T. Radiofrequency-based diathermy (overview). Phys Ther Rev. 2015.

27. de Vos RJ, et al. PRP vs saline for chronic mid-portion Achilles (RCT). JAMA. 2010.

28. de Jonge S, et al. PRP not superior to placebo at 1 year in Achilles tendinopathy (RCT). Am J Sports Med. 2011.

29. Coombes BK, et al. Corticosteroid injections in tendinopathy: systematic review. Lancet. 2010.

30. Johannsen F, et al. Peritendinous corticosteroid + exercise for Achilles (RCT). JAMA Netw Open. 2022.