Niestabilność stawu skokowego najczęściej rozwija się w konsekwencji urazu. Może ona manifestować się jedynie jako subiektywne wrażenie, ale również może doprowadzić do poważnych zmian w stawach stopy. Zjawisko niestabilności jest bardzo szerokie i może współistnieć z wieloma innymi dolegliwościami w obrębie stopy.
W niektórych przypadkach trudne jest odróżnienie, która z patologii jest dominująca lub pierwotna. Dlatego bardzo ważne jest zrozumienie samego zjawiska jak i jego systematyki. W tym opracowaniu odnosić mowa będzie jedynie o niestabilności stawu skokowego górnego, choć pamiętać należy, że przyczyną objawów w/w patologii może być również staw skokowy dolny.
Jest kilka podziałów niestabilności z których każdy jest wskazówką dla terapeuty jak prowadzić pacjenta i jakie jest dla niego rokowanie. Jednym z nich jest podział na niestabilność boczną i przyśrodkową. Pierwsza z nich jest powikłaniem typowego skręcenia kostki w mechanizmie inwersyjnym. Uraz taki jest powszechny i stanowi najczęstszą przyczynę nagłych urazowych interwencji lekarskich. W większości przypadków dotyczy osób młodych (około 20 r.ż.) aktywnie uprawiających sporty. Mimo, że uraz pojawia się w relatywnie młodym wieku powikłanie jakim jest niestabilność nie musi rozwinąć się objawowo od razu. Żeby to zrozumieć trzeba zdefiniować co to jest niestabilność.
Według jednej z definicji jest to zwiększona ruchomość stawu, w wyniku której pojawiają się objawy pochodzące ze stawu (t.j. ból, uciekanie, wrażenie/rzeczywiste podwichnięcia, obrzęki, powtarzające się zwichnięcia i inne). Uszkodzenie więzadeł, bądź powierzchni stawowej początkowo powoduje jedynie zwiększenie ruchomości, co samo z siebie nie musi dawać jeszcze objawów. Przykładem może być grupa osób mająca wrodzoną wiotkość kolagenową, u których obserwujemy zwiększoną ruchomość w stawach bez żadnych objawów niestabilności. Sytuacja ta ulega zmianie jeśli do zwiększonego zakresu dołączą się w/w objawy.
Inną formą klasyfikacji niestabilności jest podział na niestabilność funkcjonalną i mechaniczną. Pierwsza z nich jest patologią, w której istnieją subiektywne objawy niestabilności (pacjent je opisuje, odczuwa), ale nie można jej wykazać obiektywnie (badania obrazowe, testy kliniczne). Mechaniczna znów bazuje na ocenie testów oraz badań obrazowych, ale nie zawsze musi być symptomatyczna. Między pierwszym, a drugim typem nie ma związku przyczynowo-skutkowego. Niemniej jednak wiedza, z którym typem mamy do czynienia jest istotnym czynnikiem prognostycznym.
Jeśli bowiem pacjent ma objawy niestabilności, ale w badaniach nie można wykazać jej obecności oznacza to, że dolegliwości są raczej zaburzeniem kontroli nerwowo-mięśniowej. Jest to dobre rokowanie dla pacjenta w kontekście leczenia zachowawczego. Jeśli natomiast można wykazać obecność niestabilności funkcjonalnej jak i mechanicznej trzeba liczyć się z koniecznością interwencji chirurgicznej.
Warto pamiętać, że część z tych objawów pokrywa się z symptomami innych patologii okolicy stopy(zespół zatoki stępu, choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego). Zwykle mają one również charakter wtórny do urazu i nierzadko współtowarzyszą niestabilności. W celu wykrycia niestabilności mechanicznej wykonuje się serię testów oraz badań. Najważniejszymi z nich są:
Dodatkowo wykonuje się test szuflady przedniej oraz” tallar tilt” pod kontrolą RTG. Przekroczenie wartości 10-ciu stopni bez odniesienia do drugiej kończyny, lub 3 stopni w odniesieniu do niej w pierwszym z testów świadczy o obecności niestabilności mechanicznej. Drugi z nich jest dodatni przy przekroczeniu wartości 10-ciu stopni.
Jak już wcześniej wspomniano, niezależnie od niestabilności mechanicznej u pacjenta może być obecna również niestabilność funkcjonalna. Według aktualnych badań na jej pojawienie się mają wpływ następujące czynniki:
Wykazano, że najczęściej wykrywanym upośledzeniem u osób z przewlekłą niestabilnością jest zaburzenie równowagi i kontroli posturalnej. Jest to wyraźne wskazanie kierunku prowadzenia terapii zarówno zachowawczej jak i pooperacyjnej. Mechanizmy kontroli w/w funkcji zależne są od informacji wzrokowej, błędnikowej oraz somatosensorycznej i we wszystkich trzech strefach powinny być ćwiczone.
Decyzja o podjęciu terapii zachowawczej czy też interwencji operacyjnej oparta jest o bilans korzyści, potrzeb, czynników ryzyka i innych elementów. Jeśli leczenie potrzebne jest zawodnikowi, który szybko ma wrócić do aktywności po urazie stopnia III u którego obecne są objawy niestabilności należy rozważyć zabieg chirurgiczny. Inaczej jest w przypadku osoby nieaktywnej fizycznie po niewielkim urazie z niestabilnością.
Leczeniem z wyboru wówczas jest terapia czynnościowa z akcentem na trening sensomotoryczny. Warto wspomnieć, że przy niestabilności mechanicznej stawu skokowego górnego w leczeniu zachowawczym stosuje się stabilizatory. Ich zastosowanie jest dwojakie. Po pierwsze wpływają one w znacznym stopniu na poprawę propriorecepcji.
Po drugie odpowiednie ich zastosowanie może zmniejszyć przemieszczenie tylne piszczeli skracając niewydolne więzadła. Długotrwałe ich stosowanie zatem (minimum 6 miesięcy) może wpłynąć na adaptację kolagenu w w/w tkankach i poprawę ich wydolności. Niemniej jednak leczenie nie powinno ograniczać się do zaopatrzenia ortopedycznego. Bowiem kluczem do uzyskania efektu jest całościowe spojrzenie na problem pacjenta.
To problem, który najczęściej rozwija się po urazie (najczęściej po skręceniu kostki) i może dawać zarówno subiektywne poczucie „uciekania” stawu, jak i prowadzić do poważniejszych zmian w obrębie stopy i stawu skokowego.
Nie. Strona podkreśla, że powikłanie w postaci niestabilności może nie ujawnić się objawowo od razu, nawet jeśli uraz wystąpił wcześniej (często u młodych, aktywnych osób).
Najczęściej jest to następstwo typowego skręcenia kostki w mechanizmie inwersyjnym (skręcenie „do środka”). Na stronie wskazano, że to bardzo częsty uraz, zwłaszcza u osób aktywnych fizycznie.
Jako zwiększoną ruchomość stawu, której mogą towarzyszyć objawy ze stawu, np. ból, „uciekanie” kostki, obrzęki, podwichnięcia lub nawracające skręcenia. Sama większa ruchomość nie zawsze musi od razu dawać objawy.
Na stronie opisano, że funkcjonalna to taka, w której pacjent odczuwa objawy niestabilności, ale trudno ją potwierdzić badaniami/testami. Mechaniczna opiera się na nieprawidłowościach widocznych w testach i badaniach obrazowych — i nie zawsze musi być objawowa.
Nie. Body Move zaznacza, że między nimi nie ma prostego związku przyczynowo-skutkowego i mogą występować niezależnie.
Strona wskazuje, że zwykle sugeruje to zaburzenia kontroli nerwowo-mięśniowej, co daje dobre rokowanie dla leczenia zachowawczego (rehabilitacji).
Według opisu na stronie, jeśli współistnieją objawy niestabilności i można wykazać jej obecność w badaniach (cechy mechaniczne), trzeba liczyć się z możliwością interwencji chirurgicznej.
Body Move wymienia m.in.: uciekanie kostki, ból (najczęściej przednio-bocznie), niepewność podczas aktywności, nawracające obrzęki, wielokrotne skręcenia, ograniczenie ruchomości, blokowanie oraz wtórne przeciążeniowe zapalenia pochewek ścięgnistych.
Tak. Strona zwraca uwagę, że część objawów pokrywa się z innymi patologiami okolicy stopy (np. zespołem zatoki stępu czy zmianami zwyrodnieniowymi), które mogą współistnieć z niestabilnością.
Na stronie wymieniono przede wszystkim: test szuflady przedniej, test rotacji kości skokowej („tallar tilt”), ocenę osi kończyny dolnej i stopy oraz badanie wiotkości kolagenowej.
Tak. Body Move opisuje wykonywanie testów (np. szuflady przedniej i „tallar tilt”) także pod kontrolą RTG, aby ocenić obecność niestabilności mechanicznej.
Strona wymienia m.in. osłabienie mięśni, zaburzenia kontroli nerwowo-mięśniowej, zaburzenia posturalne, wydłużony czas reakcji mięśni, osłabioną propriocepcję, wiotkość więzadłową i czynniki mechaniczne.
Body Move podkreśla, że najczęściej wykrywanym problemem jest zaburzenie równowagi i kontroli posturalnej, dlatego terapia (zachowawcza i pooperacyjna) powinna mocno akcentować trening tych funkcji, w oparciu o układ wzrokowy, błędnikowy i somatosensoryczny.
Decyzja zależy od wielu czynników — m.in. stopnia urazu, objawów niestabilności, poziomu aktywności pacjenta, potrzeby szybkiego powrotu do sportu oraz bilansu korzyści i ryzyka.
Na stronie wskazano terapię czynnościową z naciskiem na trening sensomotoryczny. To leczenie z wyboru np. u osób mniej aktywnych po mniejszym urazie.
Tak. Body Move podaje, że stabilizatory są stosowane w leczeniu zachowawczym — poprawiają propriocepcję i mogą ograniczać niekorzystne przemieszczenia, a dłuższe stosowanie (minimum 6 miesięcy) może wspierać adaptację tkanek więzadłowych.
Nie. Strona wyraźnie zaznacza, że leczenie nie powinno ograniczać się do zaopatrzenia ortopedycznego — kluczowe jest całościowe podejście do problemu pacjenta.
W sekcji specjalistów na stronie wymieniono fizjoterapeutów: Mikołaja Sałasińskiego, Adama Chlaściaka i Aleksandra Nowosadko.
Rejestracja jest możliwa online i telefonicznie (+48 22 300 15 00, dodatkowo 501 205 303). Adres placówki: ul. Rydygiera 19 lokal U17, 01-793 Warszawa Żoliborz. Godziny otwarcia: pon.–pt. 08:00–21:00, sobota 08:00–14:00.
